給付に関する手続き

医療費が高額になったとき

医療費が限度額を超えたとき

保険給付高額療養費
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。また、マイナンバーカードを医療機関の窓口で提示すると支払額が自己負担限度額までとなりますので、詳しくは医療機関に確認ください。

なお、マイナンバーカードを提示できない、医療機関で使用できない等の方は健保担当者（tokuda@kuritakenpo.or.jp)まで連絡ください。

▶マイナンバーカードの健康保険証利用について

※事前に手続きしない、できなかった場合でも、最短で3ヶ月後の給与へ自動的に払い戻しとなります。

＊70～74歳の方で、所得区分が標準報酬月額26万円以下、低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰの方につきましては、「高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示してください。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当※
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
標準報酬月額53万円～ 79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
標準報酬月額28万円～ 50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者（住民税非課税） 35,400円 24,600円

 

70～74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当※
外来・個人ごと 入院・世帯単位
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
標準報酬月額53～79万円以上 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
標準報酬月額28～50万円以上 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 18,000円
[年間上限144,000円]		 57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ
（住民税非課税、年金収入80～160万円）		 8,000円 24,600円 –
低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）		 8,000円 15,000円 –
自己負担がさらに軽減される場合

1．多数該当…支給回数が4回以上（上表の※）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

2．21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

3．特定疾病に該当する場合

人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

（人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。）

健保組合の付加給付

・合算高額療養費付加金

合算高額療養費の支給を受けるとき、支給のもとになる一部負担金等の金額（合算高額療養費を除く）の8割から、本人または家族１人につき規定額（20,000円）を控除した額(100円未満切り捨て)。
算出額が1,000円未満の場合は不支給。

介護保険と合算した額が高額になったとき

保険給付高額介護合算療養費

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円

670,000円
標準報酬月額53万円～ 79万円 1,410,000円

670,000円
標準報酬月額28万円～ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円
低所得Ⅱ
（住民税非課税、年金収入80万円～ 160万円）		 340,000円 310,000円
低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）		 190,000円

払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

窓口負担を軽くしたい場合

マイナンバーカードを医療機関の窓口で提示し、限度額の適用を受ける旨をお伝え下さい。支払額が自己負担限度額までとなります。詳しくは医療機関に確認ください。

なお、マイナンバーカードを提示できない、医療機関で使用できない等の方は健保担当者（tokuda@kuritakenpo.or.jp)まで連絡ください。

払い戻しを受ける場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 なし
手続き方法 受診した２～３ヵ月後に所属会社経由で自動払でお振込みいたします。申請の手続きは必要ありません。