給付に関する手続き

病気・けがをしたとき

医療機関での窓口負担

医療費の自己負担割合は年齢・収入により異なります

医療機関で保険証を提示すると、医療費の一部を自己負担するだけで必要な医療が受けられます。自己負担の割合は年齢や収入などに応じて決められており、一部負担金以外の医療費は健康保険から「療養の給付」として支払われます(被扶養者の場合は「家族療養費」)。

自己負担割合(一部負担金)
小学校入学前 2割
小学校入学後~70歳未満 3割
70歳以上 2割
現役並み所得者* 3割

* 標準報酬月額28万円以上の人、もしくはその被扶養者で70歳以上の人をいいます。

健保組合の付加給付

・一部負担還元金
・家族療養費付加金

自己負担額(1ヵ月、1件ごと、高額療養費は除く)の8割から規定額(20,000円)を控除した額(100円未満切り捨て)。

算出額が1,000円未満の場合は不支給。

入院したときの食事の費用

医療費とは別に食事の費用が給付されます

入院したときは、医療費の自己負担とは別に食事の費用を自己負担します。食費の自己負担分を除いた残りの部分は、健康保険から入院時食事療養費として給付されます。

食事療養標準負担額
区分 食費(1食)
70歳未満 一般 460円
低所得者*1 210円(91日目以降は160円)
70~74歳 一般 460円
低所得Ⅱ*2 210円(91日目以降は160円)
低所得Ⅰ*2 100円

*1「低所得者」とは、住民税非課税者等の被保険者とその被扶養者をいいます。
*2「低所得Ⅱ」とは住民税非課税、年金収入80~160万円の被保険者とその被扶養者をいいます。
  「低所得者Ⅰ」とは住民税非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその被扶養者をいいます。

療養病床へ入院したとき 65歳以上

医療費とは別に食費と居住費が給付されます

65歳以上の人が療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院したときは、医療費の自己負担分とは別に食費(食材費+調理コスト相当額)と居住費(光熱水費相当額)を生活療養標準負担額として自己負担します。自己負担分を除いた残りの部分は、健康保険から生活療養の費用(食費と居住費)として入院時生活療養費が給付されます。

生活療養標準負担額
区分 食費 居住費(1日)*1
一般 1食460円(医療機関によっては420円) 370円
低所得Ⅱ*2 1食210円 370円
低所得Ⅰ*2 1食130円 370円

*1難病等の人は1日にかかる居住費の負担はありません。
*2「低所得Ⅰ」「低所得Ⅱ」の条件は、食事療養標準負担額の表と同じです。

訪問看護を受けたとき

在宅の末期がん患者や難病患者は、医師の指示で訪問看護ステーションから派遣される看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部が「訪問看護療養費」として支給されます(被扶養者の場合は「家族訪問看護療養費」)。

支給額

訪問看護にかかる費用の一部(療養の給付の自己負担割合と同じ割合)を負担し、残りの金額が支給されます。

健保組合の付加給付

・訪問看護療養費付加金
・家族訪問看護療養費付加金

自己負担額(1ヵ月、1件ごと、高額療養費は除く)の8割から規定額(20,000円)を控除した額(100円未満切り捨て)。

算出額が1,000円未満の場合は不支給。

医療費を全額たてかえたとき

保険証を持たずに診療を受けた場合、あとから請求し払い戻しを受けられます

健康保険では、保険医療機関の窓口に保険証を提示して診療を受けることが原則ですが、旅行先などで急病になり保険証を持たずに診療を受けた場合、いったん医療費を全額たてかえ、あとから健保組合に請求することで「療養費」として払い戻しが受けられます(被扶養者の場合は「家族療養費」)。

払い戻しを受けられる場合

・急病や保険証交付前などで保険証を持たずに診療を受けたとき

・急病で健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき

・医師が必要と認めた治療用装具を装着したとき(コルセット・サポーター・義手・義足・義眼など)

・9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代

・生血液の輸血を受けたときの血液代

・鍼・灸・あんま・マッサージの施術費(健康保険の対象となるものに限ります)

・四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の費用

支給額

かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額(自己負担の割合は「療養の給付」と同じ)が受けられます。

海外で診療を受けた場合

適用範囲に限り、払い戻しを受けられます

海外で診療を受けた場合の医療費は、日本の健康保険で認められた範囲に限り、払い戻されます(治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません)。申請に必要な領収書などの書類が外国語で記載されている場合、翻訳と翻訳者の氏名住所が必要となります。また、海外療養費の適正な支給を行うために、①渡航を証明できる書類(パスポートや航空券のコピー)と②治療を受けた海外の医療機関に対して治療内容の照会を行うことの同意書の添付が必要です。

支給額

日本での健康保険の治療費を基準として(実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に)計算し、円に換算して払い戻されます。

入院などで移送されたとき

緊急に入院・転院したときは移送の費用が払い戻されます。

病気やけがで移動が困難な人が医師の指示で緊急に入院・転院したときには、移送にかかった費用が「移送費」として払い戻されます(被扶養者の場合は「家族移送費」)。ただし、金額は通常の経路・方法により移送された場合の費用を基準に健保組合が決めます。

柔道整復師(接骨院)にかかるとき

健康保険が使用できる範囲が決められています

接骨院・整骨院は医療機関ではないため、健康保険の使える範囲が決められています。健康保険証が「使える場合」と「使えない場合」があります。単なるマッサージ代わりの利用など、条件を満たさない場合は全額が自己負担となります。正しい知識を持って受診してください。

健康保険の範囲

保険証が使えます
・骨折、脱臼(応急手当を除き、継続してかかる場合は医師の診察と同意が必要)
・外傷性が明らかな捻挫、打撲、挫傷(肉離れ)
・負傷原因のはっきりしている骨・筋肉・関節のけがや痛み

×保険証が使えません
・日常生活の疲れや老化による肩こり・膝の痛みなど
・運動後の筋肉疲労
・病気(神経痛・リウマチ・椎間板ヘルニアなど)の痛み
・脳疾患の後遺症や慢性病からくる痛みやしびれ
・症状の改善がみられない長期の施術
・医療機関で同じ部位の治療を受けているとき
・仕事中や通勤途上のけが(労災保険が適用)

接骨院・整骨院で健康保険を使うときの注意

・健康保険が使えない場合がありますので、痛みの原因を正確に伝える。

・「療養費支給申請書」には白紙で署名せず、記載内容を確認してから署名する。

・受けた施術の記録として、領収書は必ず受け取り、大切に保管する。

・症状が改善しない場合は、医師の診察を受けて、ほかの病気が原因でないかを確認する。

点検作業の外部委託

柔道整復師からの請求には、健康保険の対象とならない施術の請求や架空請求、水増し請求など適切でない請求も一部に見受けられます。

当健康保険組合では、医療費適正化の一環として、柔道整復師からの請求書の審査を「一般財団法人 保険療養費審査等受託機構」に委託しています。審査結果により電話・文書による照会をさせていただくことがあります。

皆さまからお預かりしている大切な保険料を適正に使用するため、ご理解とご協力をお願いします。

鍼灸師(針・灸・マッサージ・指圧)にかかるとき

健康保険で鍼灸師による「針・灸・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、必ず医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も6ヵ月ごとに医師の同意が必要になります。

施術時には全額を自己負担し、該当する療養費支給申請書と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。

針・灸で健康保険が使える場合

針・灸は対象となる傷病名が決められており、下記の傷病に限って認められます。下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、針・灸の施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象になります。

●神経痛
●リウマチ
●頸腕症候群
●五十肩
●腰痛症        
●頸椎捻挫後遺症

マッサージ・指圧で健康保険が使える場合

マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。

●筋麻痺
●筋委縮
●関節拘縮 など

医療費をたてかえた場合

療養費

条件 療養費の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
支給額 かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額
必要書類 ・療養費支給申請書
※添付書類は事由によって異なります(下表参照)。
○記入例
提出期限 速やかに
手続き方法 「療養費支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。

 

<支給対象事由と必要添付書類>

急病などで保険証を持たずに受診したとき、健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき 領収書・診療報酬明細書(レセプト)
医師の指示でコルセット・サポーター・義手・義足・義眼などの治療用装具を装着したとき 領収書・医師の証明書
(「靴型装具」を申請する場合は購入した靴型装具の写真)
9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき 領収書・作成指示書
生血液の輸血を受けたとき 領収書・輸血証明書
医師の指示で鍼・灸・あんま・マッサージを受けたとき(健康保険の対象となるもの) 領収書・同意書
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 領収書・装着指示書

海外で診療を受けた場合

海外療養費

条件 日本の健康保険で認められた範囲のみ
(治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません)
支給額 日本での健康保険の治療費を基準として(実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に)計算し、円に換算した金額
必要書類

・療養費支給申請書
○記入例

・海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書と その日本語訳(翻訳文には翻訳者の住所、氏名の記入および捺印も)
・海外に渡航したことが確認できる書類(パスポート等)の写し

・海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書
○記入例

提出期限 速やかに
手続き方法 「療養費支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。

緊急な入院・転院で移送したとき

移送費・家族移送費

条件 ・移送の目的である療養が保険診療として適切であること
・療養の原因である病気やけがで移動困難であること
・緊急、その他やむを得ないこと
支給額 通常の経路・方法による移送費用を基準に、健保組合が認定した額
必要書類

①健康保険組合の承認
・移送費承認申請書・移送届
○記入例

②移送費の請求
・移送費支給申請書
○記入例

・領収書

提出期限 速やかに
手続き方法

①事前(やむ得ないときは事後)に「移送費承認申請書・移送届」に必要事項を記入のうえ医師の証明を受け、健保組合に提出して承認を受けます。

②「移送費支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。