病気・けがをしたとき

医療費の自己負担割合は年齢・収入により異なります

医療機関で保険証を提示すると、医療費の一部を自己負担するだけで必要な医療が受けられます。自己負担の割合は年齢や収入などに応じて決められており、一部負担金以外の医療費は健康保険から「療養の給付」として支払われます（被扶養者の場合は「家族療養費」）。

自己負担割合（一部負担金）

＊　標準報酬月額28万円以上の人、もしくはその被扶養者で70歳以上の人をいいます。

医療費とは別に食事の費用が給付されます

入院したときは、医療費の自己負担とは別に食事の費用を自己負担します。食費の自己負担分を除いた残りの部分は、健康保険から入院時食事療養費として給付されます。

食事療養標準負担額

＊1「低所得者」とは、住民税非課税者等の被保険者とその被扶養者をいいます。
＊2「低所得Ⅱ」とは住民税非課税、年金収入80～160万円の被保険者とその被扶養者をいいます。
　　「低所得者Ⅰ」とは住民税非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその被扶養者をいいます。

医療費とは別に食費と居住費が給付されます

65歳以上の人が療養病床（慢性病の人が長期入院する病床）に入院したときは、医療費の自己負担分とは別に食費（食材費＋調理コスト相当額）と居住費（光熱水費相当額）を生活療養標準負担額として自己負担します。自己負担分を除いた残りの部分は、健康保険から生活療養の費用（食費と居住費）として入院時生活療養費が給付されます。

生活療養標準負担額

＊１難病等の人は１日にかかる居住費の負担はありません。
＊２「低所得Ⅰ」「低所得Ⅱ」の条件は、食事療養標準負担額の表と同じです。

在宅の末期がん患者や難病患者は、医師の指示で訪問看護ステーションから派遣される看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部が「訪問看護療養費」として支給されます（被扶養者の場合は「家族訪問看護療養費」）。

支給額

訪問看護にかかる費用の一部（療養の給付の自己負担割合と同じ割合）を負担し、残りの金額が支給されます。

保険証を持たずに診療を受けた場合、あとから請求し払い戻しを受けられます

健康保険では、保険医療機関の窓口に保険証を提示して診療を受けることが原則ですが、旅行先などで急病になり保険証を持たずに診療を受けた場合、いったん医療費を全額たてかえ、あとから健保組合に請求することで「療養費」として払い戻しが受けられます（被扶養者の場合は「家族療養費」）。

払い戻しを受けられる場合

・急病や保険証交付前などで保険証を持たずに診療を受けたとき

・急病で健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき

・医師が必要と認めた治療用装具を装着したとき（コルセット・サポーター・義手・義足・義眼など）

・9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代

・生血液の輸血を受けたときの血液代

・鍼・灸・あんま・マッサージの施術費（健康保険の対象となるものに限ります）

・四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等の費用

支給額

かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額（自己負担の割合は「療養の給付」と同じ）が受けられます。

適用範囲に限り、払い戻しを受けられます

海外で診療を受けた場合の医療費は、日本の健康保険で認められた範囲に限り、払い戻されます（治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません）。申請に必要な領収書などの書類が外国語で記載されている場合、翻訳と翻訳者の氏名住所が必要となります。また、海外療養費の適正な支給を行うために、①渡航を証明できる書類（パスポートや航空券のコピー）と②治療を受けた海外の医療機関に対して治療内容の照会を行うことの同意書の添付が必要です。

支給額

日本での健康保険の治療費を基準として（実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に）計算し、円に換算して払い戻されます。

緊急に入院・転院したときは移送の費用が払い戻されます。

病気やけがで移動が困難な人が医師の指示で緊急に入院・転院したときには、移送にかかった費用が「移送費」として払い戻されます（被扶養者の場合は「家族移送費」）。ただし、金額は通常の経路・方法により移送された場合の費用を基準に健保組合が決めます。

健康保険が使用できる範囲が決められています

接骨院・整骨院は医療機関ではないため、健康保険の使える範囲が決められています。健康保険証が「使える場合」と「使えない場合」があります。

慢性（長期・再発・継続通院）、スポーツなどによる筋肉疲労、単なるマッサージ代わりの利用など、条件を満たさない場合は全額が自己負担となります。正しい知識を持って受診してください。

①健康保険が使えない場合がありますので、痛みの原因（いつ、何をして、どんな症状か）を正確に伝える。

②「療養費支給申請書」には白紙で署名せず、記載内容を確認してから署名する。

③受けた施術の記録として、領収書は必ずもらい、大切に保管する。

④症状が改善しない場合は、医師の診察を受けて、ほかの病気が原因でないかを確認する。

点検作業の外部委託

柔道整復師からの請求には、健康保険の対象とならない施術の請求や架空請求、水増し請求など適切でない請求も一部に見受けられます。

当健康保険組合では、医療費適正化の一環として、柔道整復師からの請求書の審査を「一般財団法人　保険療養費審査等受託機構」に委託しています。

施術内容の照会にご協力お願いします

接骨院・整骨院の健康保険適用について正しくご理解いただくとともに、整骨院・接骨院で受診された内容が、正しいものかを判断させていただくために照会させていただくことがあります。

必ずご自身で記入し、回答くださるようご協力をお願いします。正しく健康保険が使われていない場合は、健保が負担した施術費を返還していただくこともあります。

償還払いへ変更する場合があります

※償還払い・・・接骨院・整骨院の窓口で施術料金を全額支払い、被保険者が健康保険組合に療養費を申請し健保負担分（７割または８割）が支払われること。

【償還払いの変更対象となる患者】

皆さまからお預かりしている大切な保険料を適正に使用するため、ご理解とご協力をお願いします。

健康保険で鍼灸師による「針・灸・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、必ず医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も６ヵ月ごとに医師の同意が必要になります。

施術時には全額を自己負担し、該当する療養費支給申請書と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。

針・灸で健康保険が使える場合

針・灸は対象となる傷病名が決められており、下記の傷病に限って認められます。下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、針・灸の施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象になります。

●神経痛
●リウマチ
●頸腕症候群
●五十肩
●腰痛症　　　　　　　　
●頸椎捻挫後遺症

マッサージ・指圧で健康保険が使える場合

マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。

●筋麻痺
●筋委縮
●関節拘縮　など

療養費

＜支給対象事由と必要添付書類＞

海外療養費

移送費・家族移送費