医療費が高額になったとき
医療費が限度額を超えたとき
- 解説
- 手続き
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます
健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額が自己負担限度額を超えた分は「高額療養費」として、後から健保組合より払い戻しが受けられます。マイナ保険証で受診した場合は、窓口での支払い額が自己負担限度額までになります。
高額療養費の計算は月単位です。このため、入院などで月をまたいで医療を受けた場合には、それぞれの月ごとに自己負担限度額を超えているかを計算します。
高額療養費の対象となる自己負担には、入院時の食費・居住費や保険診療ではない特別なサービスの費用は含まれません。これらを除いた額で計算します。
なお、マイナンバーカードを提示できない、医療機関で使用できない等の方は健保担当者（mawatari@kuritakenpo.or.jp)まで連絡ください。
※事前に手続きしない、できなかった場合でも、最短で3ヶ月後の給与へ自動的に払い戻しとなります。
＊70～74歳の方で、所得区分が標準報酬月額26万円以下、低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰの方につきましては、「高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示してください。
高額療養費制度は段階的に見直しが行われます
高額療養費制度は「令和８年８月から」と「令和９年８月から」の２段階で見直しが行われます。
令和８年８月からは、所得区分はそのままで自己負担限度額が引き上げられ、医療費の自己負担の年間上限が定められました。年間上限に超えた場合には払い戻しを受けることができます。
令和９年８月からは、より負担能力に応じた制度とするために所得区分が細分化され、自己負担限度額が見直されます。
自己負担限度額（令和8年8月から）
70歳未満
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 |
| 標準報酬月額53～ 79万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 |
| 標準報酬月額28～ 50万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 61,500円 | 530,000円* | |
| 低所得者（住民税非課税） | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。
70～74歳
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 | |
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） |
入院・ |
|||
| 現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額83万円以上） |
270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額53～79万円） |
179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額28～50万円） |
85,800円＋（総医療費−286,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 | |
| 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
22,000円 [年間上限216,000円] |
61,500円 | 530,000円* | |
| 低所得Ⅱ （住民税非課税） |
11,000円 [年間上限96,000円] |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 |
| 低所得Ⅰ （住民税非課税で必要経費等控除後の所得が0円） |
8,000円 | 15,700円 | – | 180,000円 |
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。
自己負担限度額（令和9年8月から）
70歳未満
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額127万円以上 | 342,000円＋（総医療費−1,140,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 |
| 標準報酬月額103～121万円 | 303,000円＋（総医療費−1,010,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額83～98万円 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額71～79万円 | 209,400円＋（総医療費−698,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 |
| 標準報酬月額62～68万円 | 194,400円＋（総医療費−648,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額53～59万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額44～50万円 | 110,400円＋（総医療費－368,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 |
| 標準報酬月額36～41万円 | 98,100円＋（総医療費－327,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額28～34万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額20～26万円 | 69,600円 | ||
| 標準報酬月額16～19万円 | 65,400円 | ||
| 標準報酬月額15万円以下 | 61,500円 | 34,500円 | 410,000円 |
| 低所得者（住民税非課税） | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
70歳以上
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 | |
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 月単位 | |||
| 標準報酬月額127万円以上 | 342,000円＋（総医療費−1,140,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 | |
| 標準報酬月額103～121万円 | 303,000円＋（総医療費−1,010,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額83～98万円 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額71～79万円 | 209,400円＋（総医療費−698,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 | |
| 標準報酬月額62～68万円 | 194,400円＋（総医療費−648,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額53～59万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額44～50万円 | 110,400円＋（総医療費−368,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 | |
| 標準報酬月額36～41万円 | 98,100円＋（総医療費−327,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額28～34万円 | 85,800円＋（総医療費−286,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額20～26万円 | 28,000円 [年間上限216,000円] |
69,600円 | ||
| 標準報酬月額16～19万円 | 65,400円 | |||
| 標準報酬月額15万円以下 | 22,000円 [年間上限216,000円] |
61,500円 | 34,500円 | 410,000円 |
| 住民税非課税 | 13,000円 [年間上限96,000円] |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 |
| 住民税非課税 （必要経費等控除後の所得が0円） |
8,000円 | 15,700円 | – | 180,000円 |
年間上限額
1年間の医療費の自己負担が年間上限を超えた際は、その超えた分が払い戻されます。計算期間は毎年8月1日～翌年7月31日までの1年間です。
70歳以上の人では、所得によっては外来の年間上限も設けられています。基準日（7月31日）時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間（8月1日～翌年7月31日）のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担の合計が限度額を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。
自己負担がさらに軽減される場合
1．多数該当…支給回数が4回以上
直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。
2．21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）
同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。
3．特定疾病に該当する場合
長期にわたり高額な医療費が必要となる下記の病気では、健康保険組合に申請して特定疾病の認定を受けると毎月の自己負担額が10,000円までとなります。
●先天性血液凝固因子障害の一部
●人工透析が必要な慢性腎不全
●血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
※人工透析の場合、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。
※血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。
※マイナ保険証以外の方法で受診する場合は、特定疾病の認定を受けた際に健康保険組合から交付される「特定疾病療養受療証」の提示が必要です。マイナ保険証の場合は提示が不要となるため交付されません。
健保組合の付加給付
・合算高額療養費付加金
合算高額療養費の支給を受けるとき、支給のもとになる一部負担金等の金額（合算高額療養費を除く）の8割から、本人または家族１人につき規定額（20,000円）を控除した額(100円未満切り捨て)。
算出額が1,000円未満の場合は不支給。
介護保険と合算した額が高額になったとき
自己負担限度額を超えた分が払い戻されます
１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。
高額介護合算療養費の自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満の人 | 70歳以上の人 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 |
670,000円 |
| 標準報酬月額53万円～ 79万円 | 1,410,000円 |
670,000円 |
| 標準報酬月額28万円～ 50万円 | 670,000円 | 670,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 600,000円 | 560,000円 |
| 低所得Ⅱ （住民税非課税） |
340,000円 | 310,000円 |
| 低所得者Ⅰ （住民税非課税で必要経費等控除後の所得が0円） |
190,000円 |
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。
「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
払い戻しを受ける場合
高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。
窓口負担を軽くしたい場合
- 解説
- 手続き
マイナンバーカードを医療機関の窓口で提示し、限度額の適用を受ける旨をお伝え下さい。支払額が自己負担限度額までとなります。詳しくは医療機関に確認ください。
なお、マイナンバーカードを提示できない、医療機関で使用できない等の方は健保担当者（mawatari@kuritakenpo.or.jp)まで連絡ください。
払い戻しを受ける場合
高額療養費
| 条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者 |
|---|---|
| 支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
| 必要書類 | なし |
| 手続き方法 | 受診した２～３ヵ月後に所属会社経由で自動払でお振込みいたします。申請の手続きは必要ありません。 |
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